Zdravotní dotazník

Jméno a příjmení: Věk dítěte:

Je Vaše dítě na něco alergické? Na co (jídlo, hmyz, rostliny, léky, ....)

Má Vaše dítě nějaké zdravotní omezení?(po úraze, po nemoci,...)

Má Vaše dítě nějaké dlouhodobé zdravotní potíže? (Cukrovka, srdeční vada …)

Užívá Vaše dítě pravidelně nějaké léky? Jaké? Na co? (i antikoncepci)

Dávkování

Má Vaše dítě ve škole přiděleného asistenta?

ANO NE

Je schopné zvládnout pobyt na dětském táboře bez něj?

ANO NE

Trpí Vaše dítě častými potížemi nebo bolestmi? (hlavy, kolenou …)

Trpí Vaše dítě na časté krvácení z nosu?

ANO NE

Jestliže ano, z jakého důvodu?

Trpí Vaše dítě průjmy?

ANO NE

Trpí Vaše dítě zácpou?

ANO NE

Je Vaše dítě kuřák?

ANO NE NEVÍM

Je Vaše dítě očkováno proti klíšťové encefalitidě?

ANO NE

Vaše dítě je:

PLAVEC ČÁSTEČNÝ PLAVEC NEPLAVEC

Je nějaké jídlo, které Vaše dítě nejí/odmítá?

Bojí se Vaše dítě tmy?

ANO NE

Počůrává se Vaše dítě v noci?

ANO NE

Trpí Vaše dítě nějakou fobií či strachem?

Vaše dítě žije s:

OBĚMA RODIČI MATKOU OTCEM

Je alespoň jeden z rodičů dítěte příslušníkem HZS ČR?

ANO NE

Souhlasíte, aby Vaše dítě spalo se svým sourozencem?

ANO NE

V jaké činnosti je Vaše dítě úspěšné a co rádo dělá? (fotbal, kreslení …)

Jakou činnost Vaše dítě nesnáší a nerado dělá? (běhání, vstávání …)

Těší se Vaše dítě na tábor?

ANO NE MÁ STRACH JE MU TO JEDNO

Obvykle se Vašemu dítěti stýská?

ANO NE

Máte nějakou důležitou výchovnou radu ohledně Vašeho dítěte?

Tímto potvrzuji pravdivost a úplnost uvedených údajů.